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标题: 孕前及孕期保健指南解读 [打印本页]

作者: 紫甘蓝 时间: 2015-7-6 14:55
标题: 孕前及孕期保健指南解读
孕前和孕期保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施。传统孕期保健特别是产前检查的次数、内容、孕周以及间隔时间等缺乏循证医学证据的支持，已经不能适应现代产前保健的要求。我国各地区和不同医院产前检查的方案存在较大差异，甚至同一医院不同的产科医师提供的产前检查方案也不一致，这也是导致目前我国孕产妇死亡率和新生儿出生缺陷率较高的重要原因。
　　指南制定的意义
　　孕前和孕期保健指南已经在2012年中华妇产科杂志刊载，目前“孕前和孕期保健指南”已经得到很好的应用和实践。孕前及孕期保健指南制定的意义在于：
　　1、传统产前检查模式缺乏循证医学证据的支持；
　　2、全国各地产前检查的方案差异较大；
　　3、许多国家早已发布了自己的产前保健指南并不断更新；
　　4、孕期保健指南将规范产前检查的时间和内容。
　　既往教科书上讲述的单纯依靠产前检查次数并不能够影响妊娠结局，世界卫生组织（WHO）在2006年发布的产前检查指南中讲到，产前检查建议4次就足够了。说明为孕妇提供一个最正确的时间，做最好的产前检查，而不是要求每隔2周、每隔1周检查。在特定的时间，应系统安排不同的产前检查项目，取消传统的间隔一定时间访视的模式，孕期保健的日程安排由产前检查的目的决定。
　　首次产前检查（妊娠6-13+6周）
　　一、健康教育及指导：
　　1、流产的认识和预防。
　　2、营养和生活方式的指导（卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作）。
　　3、避免接触有毒有害物质和宠物。
　　4、慎用药物。
　　5、必要时，孕期可接种破伤风或流感疫苗。
　　6、改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高强度工作、高噪音环境和家庭暴力。
　　7、保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。
　　8、继续补充叶酸0.4-0.8mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素（补充复合维生素可使早产、FGR、胎膜早破的发生率下降）。
　　二、必查项目：
　　1、血常规；
　　2、尿常规；
　　3、血型（ABO和Rh）；
　　4、肝功能、肾功能；
　　5、空腹血糖；
　　6、 HBsAg；
　　7、梅毒螺旋体、 HIV筛查（注：孕前6个月已查的项目，可以不重复检查）。
　　三、备查项目：
　　1、丙型肝炎病毒（HCV）筛查。
　　2、抗D滴度检查（Rh阴性者）。
　　3、地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）。
　　4、甲状腺功能检测。现在的问题是试剂的问题以及实验室标准问题，每个实验室应该建立一个非常严格的标准，避免过度诊断与过度治疗。孕前就应该做甲状腺功能筛查，如果异常可以做到早期的干预。
　　5、血清铁蛋白（血红蛋白<105g/L者）。
　　6、结核菌素（PPD）试验（高危孕妇）。
　　7、宫颈细胞学检查（孕前12个月未检查者）。
　　8、宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体（高危孕妇或有症状者）。
　　9、细菌性阴道病（BV）的检测（早产史者）。
　　10、在早孕期行超声检查：确定宫内妊娠及孕周，在妊娠11-13+6周超声检查胎儿颈后透明层厚度（NT）并核定孕周。双胎应确定绒毛膜性。应该让所有的孕妇按超声测量的数据核对孕周。
　　11、早孕期母体血清学筛查妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和游离β-hCG，（妊娠10-13 +6周）。高危者，可考虑绒毛活检或联合孕中期血清学筛查结果再决定羊膜腔穿刺检查。在早孕期把NT、PAPP-A和游离β-hCG和孕周作为一个联合筛查，筛查效力还是不错的。大家已经看到，就是如果NIPT的价格下降，国家将其作为一个公共服务项目，可能会逐渐取代传统的血清学筛查。
　　第二次筛查（妊娠14-19+6周）
　　一、健康教育及指导：
　　1、流产的认识与预防。
　　2、妊娠生理知识。
　　3、孕期营养和生活方式的指导。
　　4、中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意思。
　　5、血红蛋白<105g/L，血清铁蛋白<12ug/L，补充元素铁60-100mg/d。
　　6、开始补充钙剂，600mg/d，是基本量，可以适当增加。补钙补铁，应该从中孕期开始。
　　二、必查项目：无。
　　三、备查项目：
　　1、胎儿非整倍体中孕期母体血清学筛查（AFP、hCG and uE3，妊娠15-20周）。
　　2、羊膜腔穿刺检查检查胎儿染色体核型（妊娠16-21周；预产期时孕妇年龄≥35岁或高危人群）。无创产前检查（NIPT）的时间为12-26周，国家卫计委于去年12月份已经发布了NIPT技术操作规范，批准了全国108家医疗机构可使用这项技术，虽然还存在双胎及胎盘嵌合体等问题，但已经成为最具前景的产前筛查项目。
　　第三次检查（妊娠24-28周）
　　美国ACOG发布的指南中指出，孕妇妊娠18-24周是最重要的一次产前检查。
　　一、健康教育及指导：
　　1、早产的认识与预防。
　　2、妊娠期糖尿病（GDM）筛查的意义。
　　二、必查项目：
　　GDM筛查，直接行75gOGTT，其正常上限为空腹血糖5.1 mmol/L，1h血糖10.0 mmol/L，2h血糖8.5mmol/L。
　　三、备查项目：
　　1、抗D滴度检查（Rh阴性者）。
　　2、宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（fFN）水平（早产高危者）。
　　第四次检查（妊娠30-32周）
　　一、必查项目：
　　血常规、尿常规、超声检查（胎儿生长、羊水量、胎位、胎盘），警惕FGR。
　　二、备查项目：
　　超声测量宫颈长度（适合早产高危者）；宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（fFN）水平（早产高危者）。
　　第五次检查（妊娠32-36周）
　　一、必查项目：
　　尿常规，虽然2013版ACOG妊娠期高血压疾病指南，淡化了尿蛋白的作用，但是还是应该常规检查。
　　二、备查项目：
　　1、妊娠35-37周B族链球菌（GBS）筛查：具有高危因素的孕妇（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等），取肛周与阴道下1/3的分泌物培养。
　　2、妊娠32-34周肝功能、血清胆汁酸检测（高发病率地区疑似ICP的孕妇）。
　　3、NST检查（妊娠34周开始，高危孕妇）。
　　4、心电图复查（高危孕妇）。
　　第六次检查（妊娠37-41周）
　　一、健康教育及指导：
　　1、分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）。
　　2、新生儿免疫接种指导。
　　3、产褥期指导。
　　4、胎儿宫内情况的监护。
　　5、妊娠≥41周，住院并引产。
　　二、必查项目：
　　1、宫颈检查，Bishop评分；
　　2、超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐血流（S/D值）等。
　　3、NST检查（每周一次）。
　　三、备查项目：无
　　四、常规保健：
　　1、询问胎动、宫缩、见红等。
　　2、体格检查：血压、体重，评估体重增长是否合理。宫底高度和腹围，评估胎儿体重增长是否合理。胎心率，胎位。
　　孕期不推荐常规检查内容
　　1、骨盆外测量：严格来讲，骨盆外测量没有价值，只有试产才能知道有无头盆不称。
　　2、弓形虫（TOX）、巨细胞病毒(CMV)和单纯疱疹病毒(HSV)血清学筛查：目前对这三种病原体没有稳定的筛查手段，不能单凭血清学筛查判断胎儿的影响，因此不宜对所有的孕妇进行常规筛查，避免给孕妇带来心理的恐惧和不必要的干预。
　　3、BV筛查。
　　4、宫颈阴道分泌物检测fFN及超声检查评估宫颈。
　　5、每次产前检查时检查尿蛋白和血常规：不需要每次产前检查时进行尿蛋白和血常规检查，但妊娠期高血压疾病和妊娠期贫血的孕妇可反复进行尿蛋白和血常规检查。
　　6、甲状腺功能筛查。
　　7、结核病筛查。

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