死胎病因及管理

大表哥

死胎（stillbirth）是指胎儿在娩出前死亡，表现为娩出后无任何生命迹象，即无呼吸、心跳、脐动脉搏动或自主肌运动。WHO规定早期死胎指死胎体重≥500 g或妊娠满22周或身长≥25 cm。晚期死胎指死胎体重≥1000 g或妊娠满28周或身长≥35 cm，体重较孕周更优先考虑。不同国家和地区有关死胎孕周和体重的定义不同，WHO规定死胎的诊断孕周为妊娠满28周，出生体重≥1000 g；美国妇产科医师协会（ACOG）规定死胎的诊断孕周为妊娠满20周，出生体重≥350 g。国内习惯将在临产前胎儿死亡称为死胎，临产后胎儿死亡称为死产，而国际上将出生前的胎儿死亡统一称为死胎。妊娠满28周到出生后1周这段时期定为围生期，晚期死胎是围生儿死亡的重要组成部分。
　　1、死胎的病因　　
　　导致死胎的病因包括以下几个方面。
　　1.1 感染
　　包括细菌、病毒、弓形虫和梅毒等，其中细菌感染包括阑尾炎、胰腺炎、肺炎、细菌性痢疾和脓毒症等；病毒感染包括巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、细小病毒B19和甲型 H1N1流感病毒。由感染导致严重母体疾病和胎盘感染，胎儿缺氧或先天畸形引起死胎。
　　1.2 妊娠合并症或并发症
　　包括高血压疾病、心脏病、糖尿病、甲状腺疾病、慢性肾病如肾病综合征、肝病如妊娠期急性脂肪肝、妊娠期肝内胆汁淤积症，自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、遗传性易栓症、红细胞同种异体免疫、血小板同种异体免疫和早产等均可导致死胎。
　　1.3 胎盘和脐带异常
　　引起死胎的胎盘和脐带异常包括母胎出血、胎盘异常（包括胎盘血管前置和胎盘早剥）、脐带异常（包括帆状植入脐带、脐带脱垂、脐带闭塞、单脐动脉、脐带缠绕）和多胎妊娠胎盘异常（包括双胎输血综合征和双胎逆转动脉灌注等）。
　　1.4 胎儿疾病
　　包括细胞遗传学异常如Turners综合征、21三体综合征、18三体综合征和13三体综合征，以及羊膜带综合征和中枢神经系统缺陷等。导致死胎的危险因素包括高龄、肥胖、吸烟、既往死胎史和无规范产检。胎儿急性或慢性缺氧是除胎儿先天异常外死胎发生的主要原因。胎盘是胎儿营养和氧的惟一来源，许多死胎发生与胎盘源性疾病相关，胎盘源性疾病主要包括子痫前期、胎儿生长受限、胎盘早剥和早产等。胎盘源性疾病由胎盘和滋养细胞发生、发育异常引起的胎盘缺血、缺氧引起，主要表现为胎盘体积、形状、重量异常和功能障碍。滋养细胞浸润能力不足和子宫螺旋动脉重铸障碍是胎盘源性疾病发病的重要环节，具体包括：（1）蜕膜部分螺旋动脉相关重铸。（2）动脉内滋养细胞迁移。（3）滋养细胞浸润和子宫肌层相关重铸。（4）螺旋动脉再次血管内皮化。螺旋动脉的重铸始于妊娠初期并一直持续到妊娠28周，滋养细胞浸润和子宫螺旋动脉重铸期间任何一个步骤出现问题，均可引起不同程度的胎盘着床缺陷而导致妊娠期并发症的发生。
　　2、预测和预防　　
　　2.1 超声影像监测
　　Porat等按中孕期超声检查，将研究病例分为：高危组：超声测量最大胎盘厚度值中位数55 mm，波动范围40~75 mm；中危组：超声测量最大胎盘厚度值中位数27 mm，波动范围22~41 mm；低危组：超声测量最大胎盘厚度值中位数26 mm，波动范围23~36 mm。高危组的不良围生期结局发生率和胎盘大体病理特征性改变发生率显著高于中危组及低危组。中孕期妊娠超声测量最大胎盘厚度异常增加提示胎盘发生病理改变，与严重的不良围生期结局相关。病理观察显示，胎盘增厚是由于胎盘含母血的绒毛间隙过度膨胀，但胎盘有功能的绒毛组织并未增加。超声检查还可测量羊水指数和胎动，评价胎儿状态。对不同类型高危妊娠选择不同监测策略，单绒毛膜双胎在孕16~26周可能发生双胎输血综合征等，宜每2~4周进行超声监测。
　　2.2 超声多普勒监测
　　有研究分析包括 10 225例孕妇的16个研究结果，结果显示对高危孕妇应用多普勒监测可降低围产儿死亡率，监测组和对照组围产儿死亡率分别为1.2%和1.7%,提示对高危妊娠孕妇应用多普勒超声能降低围产儿死亡率。通常监测子宫动脉、胎儿脐动脉和大脑中动脉血流。在孕早期和中期监测子宫动脉血流可预测子痫前期、胎儿生长受限和不良妊娠结局。
　　2.3 超声多普勒监测
　　胎动异常包括胎动减少、增多或规律改变，孕妇感觉胎动异常与死胎发生率增高有关，胎动异常妊娠存在胎盘缺氧的病理和超声影像学改变以及超声多普勒胎儿脐动脉改变。孕妇感觉胎动异常还与不良妊娠结局发生相关。胎动监测对预防死胎和其他不良妊娠结局有重要意义。
　　2.4 胎心电子监护
　　大多数医院在产前常规开展胎心电子监护，并将其和超声影像学监测、超声多普勒监测和胎动监测联合应用。尽管现有研究没有证明产前胎心电子监护可降低死胎发生率，但作为联合监测方法之一，产前胎心电子监护在高危妊娠监测方面仍有其不可取代的价值。
　　2.5 抗凝治疗
　　有研究观察超过20 000例孕妇口服小剂量阿司匹林（60~80 mg/d）预防子痫前期及其对妊娠的影响，发现在高危患者口服小剂量阿司匹林可改善妊娠结局。小剂量阿司匹林单独或联合肝素（或低分子肝素0.4 ml/d）对预防其他胎盘源性疾病如胎儿生长受限、妊娠期抗磷脂综合征和反复流产或死胎也有一定作用。抗凝治疗宜尽早开始，为降低胎儿畸形发生风险，在妊娠早期可选择肝素，在妊娠中后期选择口服阿司匹林。
　　3、死胎病因评估　　
　　Korteweg等对1025例死胎的研究表明，胎儿出血、尸检、胎盘病理检查和遗传学异常的比例依次为11.9%、51.5% 、89.2% 和11.9%。对确定死胎病因最有价值的检查依次是胎盘病理检查、尸检和细胞遗传学分析。Pinar等研究518例死胎胎盘和1200例活产胎盘发现，在死胎和活产病例中，单脐动脉分别占为7.7%和1.7%，脐带帆状附着分别占5%和1.1%。死胎胎盘的病理特征包括：弥漫性终末绒毛不成熟、炎症（如急性绒毛膜羊膜炎）、绒毛膜板血管退行性变、胎盘后血肿、胎盘绒毛血栓形成、胎盘梗塞、胎盘纤维素沉积、胎儿血管血栓、无血管绒毛和绒毛水肿等。对死胎胎盘病理检查发现，早期死胎炎症及胎盘后血肿常见，晚期死胎胎盘血栓病常见。在早产活产胎盘中，炎症病变尤其常见。有条件的医院需要对死胎病因开展以下评估：（1）胎盘病理。（2）死胎尸检。（3）感染检测。（4）染色体核型和基因分析。（5）抗磷脂抗体综合征和遗传性易栓症。（6）母胎出血检查。（7）通过超声或其他影像学检查发现子宫畸形。（8）通过CT检查和核磁共振检查可发现胎儿结构异常。
　　4、死胎的分娩处理　　
　　死胎一经诊断要及时处理，原则是保障孕妇安全，选择适当方法终止妊娠。无引产禁忌证者可采用前列腺素、缩宫素、水囊或依沙吖啶引产，对子痫、子宫破裂和胎盘早剥等危重病例短时间不能经阴道分娩者则需剖宫取胎，术中应根据具体情况决定是否需要同时切除子宫。对晚孕期前胎盘覆盖子宫颈口和瘢痕子宫孕妇的死胎处理需个性化，对曾有子宫下段横切口剖宫产者，在充分沟通和知情选择后，可以选择引产；对晚孕期前（特别是妊娠20周以内）胎盘覆盖子宫颈口的死胎，在充分沟通和知情选择后，可以选择引产，选择引产的病例需要做好随时开腹手术准备，这些孕妇也可选择剖宫取胎终止妊娠，对所有死胎病例，原则上宜尽量避免剖宫取胎。对家属和产妇提供心理咨询，预防抑郁症，按常规对产妇随访。
　　5、对再次妊娠分娩的建议　　
　　再次妊娠前应进行妊娠前检查，包括：孕前咨询和检查；复习病史，重点为生育史和与既往死胎可能相关的疾病史；评估既往死胎病因；评估再次妊娠死胎风险；评估再次妊娠发生产科合并症的风险；戒烟、戒酒并停止接触或暴露于有毒有害物质；肥胖者减肥；有家族遗传病史者须进行遗传咨询。再次妊娠后规范产检，重点包括：在早孕期，根据超声确定孕周；在孕11~13周行超声胎儿颈项透明带厚度（NT）筛查；早孕期血清唐氏综合征筛查；糖尿病筛查；梅毒血清学筛查；对有指征者检查抗磷脂抗体或血栓形成倾向。在中孕期，孕18~25周行超声胎儿结构筛查；中孕期血清唐氏综合征筛查；孕22~24周行子宫动脉多普勒超声脐带血流检查。在晚孕期，自孕28周起，定期检查彩超，以排除胎儿生长受限；自孕28周起自数胎动；自孕34周起行胎心电子监护，对有指征者检查时间可提前1~2周。分娩时机和方式尚无一致意见，有专家建议对经羊水穿刺检查证明胎儿肺部已发育成熟者可在孕39周后引产。