妊娠34周前胎膜早破的处理

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妊娠34周前胎膜早破因胎肺不成熟、并发症多、妊娠结局较差，处理起来比较棘手。临床上应把握未足月胎膜早破（PPROM）处理的总体原则：一旦感染的风险超过早产并发症的风险，应考虑终止妊娠。孕周大小是决定PPROM处理方案的第一要素。根据不同的孕周，制定不同的处理策略。
　　未足月胎膜早破（preterm premature rupture of the membranes,PPROM）是指妊娠未满37周、胎膜在临产前发生破裂，是妊娠期常见的并发症。PPROM导致的早产占早产的1/3，同时可能并发绒毛膜羊膜炎、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水过少、脐带脱垂、胎肺发育不全、骨骼畸形等。一般根据孕周大小将PPROM分为无生机的PPROM（previable PPROM,<23孕周），远离足月的PPROM（PPROM remote from term,33+0~31+6孕周），接近足月的PPROM（PPROM near term,32+0~36+6孕周），接近足月的PPROM分为32+0~33+6和34+0~36+6周。其中，妊娠34周前胎膜早破因胎肺不成熟、期待治疗期间并发症较多、不良妊娠结局发生率较高，是临床比较棘手的问题。
　　1、PPROM的诊断
　　及时确诊PPROM，有助于选择恰当的处理方案。PPROM的诊断主要依据病史及窥阴器检查，孕妇主诉突然出现较多阴道流液，窥阴器检查见羊水自宫颈口流出，诊断不难做出。但破膜1 h后诊断准确性降低，特别是孕妇主诉阴道流液量不多，窥阴器检查未见羊水自宫颈口流出时，应与阴道炎、尿失禁等鉴别。此时，可以借助于一些实验室检查协助诊断。
　　1.1 阴道酸碱度测定
　　正常阴道液pH值为4.5~5.5，羊水pH值为7.0~7.5。胎膜破裂后，阴道液pH值升高。通常采用硝嗪或石蕊试纸测试。值得注意的是，宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐剂可能会造成pH试纸测定的假阳性。
　　1.2 宫颈阴道分泌物涂片
　　取阴道液涂于玻片上，干燥后显微镜下观察，出现羊齿状结晶为羊水。精液和宫颈黏液可造成分泌物涂片的假阳性。
　　1.3 羊水染色试验
　　羊水染色试验是诊断PPROM的金标准，一般使用靛胭脂，注射后20 min，如阴道内棉球着色，即可确诊PPROM。但是这是有创性诊断方法，有潜在的出血、感染、医源性PPROM以及流产等风险。
　　1.4 超声检查
　　超声动态测定羊水量减少提示可能出现PPROM，但是不能单凭超声检查就诊断PPROM。
　　1.5 生化检测
　　采集宫颈阴道分泌物，检测特异性生化指标，可用于可疑PPROM的诊断，这些生化指标包括：胰岛素生长因子结合蛋白1（IGFBP-1）、α微球蛋白1（PAMG-1）、甲胎蛋白（AFP）、胎儿纤维结合素（fFN）、催乳素、β人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）、肌酐、尿素、乳酸盐、天冬氨基转移酶（AST）等[1]。其中应用最多的是IGFBP-1和PAMG-1。目前开发用于临床检测的试纸条一般都是针对这两种标志物进行检测。
　　2、绒毛膜羊膜炎的监测
　　绒毛膜羊膜炎是PPROM发生后的主要并发症，妊娠34周前胎膜早破期待治疗必须建立在排除临床绒毛膜羊膜炎以后，故监测有无绒毛膜羊膜炎是期待治疗期间的重点内容。临床绒毛膜羊膜炎的产前诊断主要依靠临床表现，包括：母体心动过速≥100次/min、胎儿心动过速≥160次/min、母体发热≥38℃、子宫激惹、羊水恶臭、母体白细胞计数≥15×109/L（中性粒细胞≥0.90）[1-2]。出现这些表现，应考虑临床绒毛膜羊膜炎。但是多数绒毛膜羊膜炎呈亚临床表现，症状不典型，给早期诊断带来困难。超声引导下羊膜腔穿刺抽取羊水检查是产前辅助诊断绒毛膜羊膜炎的方法，可行羊水细胞革兰染色、培养、白细胞计数、羊水血糖和乳酸脱氢酶（LDH）水平测定。羊水培养是诊断绒毛膜羊膜炎的金标准，但培养时间较长[3-4]。胎盘病理学检查需要终止妊娠后方可进行，不能用于产前诊断。对于绒毛膜羊膜炎，无论妊娠周数大小，都应在抗炎的基础上及时终止妊娠。
　　3、潜伏期长短问题
　　PPROM潜伏期（latency periods）是指胎膜破裂到分娩启动的时间，其长短关系到PPROM期待治疗的最终结局。影响潜伏期长短的因素有：（1）孕周。（2）剩余羊水量。（3）子宫底部肌层厚度。（4）单胎或双胎妊娠。胎膜破裂时的孕周越小，潜伏期越长[1]。24~28周的PPROM，在没有产科干预的情况下，50%在24~48 h内临产，70%~90%在7 d内临产[1]。因此，远离足月的胎膜早破，如果给予恰当的产科干预（如预防感染、宫缩抑制等），潜伏期可以延长更长的时间。这一规律给远离足月的PPROM提供了期待治疗的机会和时间。剩余的羊水量越少，提示潜伏期越短[5]。未临产时子宫底部肌层厚<12 mm，提示潜伏期缩短[6]。双胎妊娠PPROM潜伏期较单胎明显缩短。预计潜伏期较短的PPROM，应抓紧时间及时使用糖皮质激素促进胎肺成熟。
　　4、羊水减少的问题
　　剩余羊水量多少与PPROM母儿预后的关系，近来引起关注，PPROM后羊水过少发生率为29%。羊水过少[羊水指数（AFI）<5 cml）提示胎膜破口较大或者胎儿缺氧而排尿减少。已有研究发现，PPROM剩余羊水过少时，容易出现绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫。如果羊水过少持续10~14 d，胎儿骨骼发育异常、胎体粘连、胎肺发育不全、机械损伤和新生儿死亡的发生率明显增加[7]。剩余羊水过少时，需警惕潜伏期时间较短的问题，期待治疗的时限可能不会太久，由于宫缩很快就会启动，应抓紧有限的时间，使用糖皮质激素促进胎肺成熟，从而减少围产儿病率。
　　5、妊娠34周前胎膜早破的处理
　　需把握PPROM处理的总体原则：一旦感染的风险超过早产并发症的风险，应考虑终止妊娠。孕周大小是决定PPROM处理方案的第一要素[7]。按照前述PPROM（妊娠34周前）的分类，制定不同的处理策略[2,8]。需要注意的是由于国内各地区的早产儿治疗水平，特别是NICU水平差异较大，妊娠34周前胎膜早破发生后，产科医生应根据孕周大小、有无感染和胎肺成熟度等母儿情况，结合当地NICU水平，权衡期待治疗和早产的风险，制定对母儿最佳的处理方案[2]。
　　处理无生机的PPROM<23周告知期待治疗的风险和不良预后，终止妊娠或期待治疗（特殊情况）；不推荐使用糖皮质激素；如期待治疗，需密切监测母儿状况远离足月的PPROM23+0~31+6周期待治疗；单程糖皮质激素治疗；预防性使用抗生素；密切监测母儿状况接近足月的PPROM32+0~33+6周期待治疗（除非有胎肺成熟证据）；糖皮质激素的使用未达成共识，国内专家推荐预防性使用抗生素对无生机的PPROM（<23孕周），由于胎儿需继续妊娠数周才能获得生存可能，花费巨大，且母儿感染风险大，多主张不宜继续妊娠，以引产为宜，但也要个体化处理；远离足月的PPROM（23+0~31+6孕周）在没有感染、胎儿窘迫、胎盘早剥等情况下，可行期待治疗，但要根据所在地区的NICU水平、孕妇承受能力和意愿。期待治疗内容包括：抬高臀部，卧床休息，避免肛查和阴道指检，超声动态监测羊水量和胎儿状况，警惕有无胎盘早剥及羊膜腔感染征象。予以抗生素、糖皮质激素和宫缩抑制剂等治疗。并应提防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症，如血栓形成等。若期待治疗期间出现临床绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水过少持续10 d以上时，应考虑终止妊娠，而病情稳定者可期待到妊娠34周后终止妊娠[7]。妊娠32+0~33+6周的PPROM，有胎肺成熟的证据时，可考虑终止妊娠；如胎肺没有成熟，可给予糖皮质激素和抗生素治疗，48 h后分娩或妊娠≥34周后终止妊娠。
　　5.1 促胎肺成熟
　　产前使用糖皮质激素促进胎肺成熟能减少NRDS、脑室内出血（IVH）和坏死性小肠炎（NEC）的发生，且不会增加母儿感染的风险，具体用法为地塞米松6 mg肌内注射，每12 h 1次，共4次或倍他米松12 mg肌内注射，每天1次，共2次。首剂给予糖皮质激素后，24~48 h内起效并能持续发挥作用至少7 d。美国国立卫生研究院（NIH）及英国皇家妇产科医师学院（RCOG）建议妊娠24~34周可能发生早产者，均应给予糖皮质激素治疗[9-10]。2011年美国妇产科医师协会（ACOG）糖皮质激素促胎肺成熟指南建议：<32周早产应常规给予糖皮质激素促胎肺成熟，32~34周如果有条件可检测胎肺成熟度，若胎肺不成熟给予糖皮质激素促胎肺成熟，否则不用[11]。鉴于以上争议及我国目前围产医学现状，国内绝大多数产科专家推荐妊娠32~34周的PPROM应常规使用糖皮质激素。在妊娠28~32周前使用单疗程糖皮质激素治疗，孕妇仍没有分娩，超过32周后还可以增加1个疗程，但总疗程不能超过2个[12]。