自我血糖监测（SMBG）是糖尿病整体治疗中的一个重要组成部分。目前1型糖尿病患者和需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者的SMBG应用已较明确，而对于非胰岛素治疗2型糖尿病患者，SMBG的常规使用存在争议，尤其是在监测频率和作用方面尚无定论。现有的观察和对照研究大多提示SMBG有助于该类患者血糖和并发症的控制，但也有研究提示SMBG增加病人心理压力且未看到益处。本文根据现有资料重点诠释非胰岛素治疗2型糖尿病患者SMBG的主要作用、可能存在的负面影响以及如何确定监测时间与频率等问题。

   

 一、非胰岛素治疗的2型糖尿病患者SMBG的积极作用。

   

 Kaiser Permanente队列研究显示非胰岛素治疗的2型糖尿病患者SMBG组 HbA1c降低0.6%，而未使用组HbA1c升高0.2% ；Poolsup等的荟萃分析发现，SMBG能有效降低HbA1c水平，原因是患者根据SMBG进一步完善降糖方案；DOVEs研究评价了强化血糖监测对2型糖尿病患者血糖控制的影响，结果提示SMBG对血糖控制有重要作用；对非胰岛素治疗的2型糖尿病患者SMBG的荟萃分析显示，SMBG能降低HbA1c水平，在统计学上具有显著意义；最近的一项荟萃分析报道SMBG组六个月后的HbA1C水平与标准治疗组相比降低0.21%；另一项关于该类患者SMBG的临床试验结果示：SMBG能有效降低HbA1c水平达0.24%（P<0.00001），且能显著改善HbA1c>8%的血糖水平，而HbA1c<8%组的降低效果不明显。上述研究总体结果显示非胰岛素治疗的2型糖尿病患者（尤其是HbA1c>8%的患者）SMBG能降低HbA1c水平，使其血糖得到控制，并降低并发症的发生。

   

 另外证实，SMBG可以减少或延缓糖尿病微血管病变以及糖尿病大血管病变的发生和发展：ROSSO研究对3268例2型糖尿病患者进行回顾性、对照、流行病学队列研究，发现SMBG组与非SMBG组相比致死性终点事件发生的风险降低51％ ，非致死性终点事件风险降低32％ ，首次证明了SMBG对全部2型糖尿病人群的长期益处。流行病学调查研究及队列研究中的COX风险比例模型中校正混杂因素后发现在饮食和口服降糖药物治疗的病人中SMBG组与非SMBG组不仅糖尿病相关死亡率和全因死亡率下降，而且心血管死亡率降低79%，心脏死亡风险下降55%，同时降低视网膜病变的发病风险。

   

 SMBG有利于病人自我调节以及调整治疗方案、用药剂量，有助于医师对治疗方案的调整及对患者发生并发症危险度的评估，有助于医患之间的交流。这些都提示SMBG在非胰岛素治疗的2型糖尿病患者中的积极作用。

   

 二、非胰岛素治疗的T2DM患者SMBG可能带来的问题

   

 1、SMBG可能对生活质量和病人自我满意度存在负面影响，

 

 对血糖不明原因的改变会使病人苦恼，且血糖多次不理想会产生挫败及自责感，有的甚至放弃治疗方案。如此血糖控制好的依从性增加，而血糖控制不好的依从性降低。Franciosi et al.报道在这类患者中SMBG组的HbA1C水平更高和心理负担更大。分析原因可能是由于大多患者未根据血糖调整治疗方案，盲目产生恐惧感和心理负担，从而影响生活质量。

   

 2、SMBG可能给病人带来一定的经济负担

   

 SMBG所需血糖仪与试纸条的价格均较高，且在一些国家（如中国）此相关费用属于自费的范畴，这就给患者造成一定的心理负担并产生抵触情绪。

   

 三、指南对非胰岛素治疗的2型糖尿病患者血糖监测时间和频率的建议

   

 美国内分泌学会/美国内分泌医师协会认为，糖尿病是一个需要进行自我管理的疾病，在糖尿病管理中SMBG至关重要；美国糖尿病教育工作者协会建议所有卫生保健工作者应鼓励糖尿病患者开展SMBG，不管他们正接受胰岛素、口服药物还是两者结合的治疗方法；ADA指出所有患者SMBG是必要的，只是使用不同治疗方法其SMBG监测频率的不同。对血糖监测的频率或时间目前尚存争议，IDF对血糖监测时间及频率的建议如下。

   

 SMBG方案应根据每个患者特殊的教育、习惯、临床需求和医生对血糖数据的需求做到个体化，同时还应权衡SMBG的费用。监测血糖的时间通常选择空腹、餐前、餐后 2小时、睡前及凌晨 2～3时。睡前和早晨空腹监测血糖可用来发现和评估空腹高血糖，午餐前和晚餐前及夜间监测可反映无症状低血糖，餐后监测可发现餐后高血糖。

   

 对新被确诊糖尿病、近期血糖波动较大、血糖控制不稳定、近期有低血糖发生、换药或调整剂量、妊娠、手术、运动、外出、饮酒等非胰岛素治疗的2型糖尿病患者，应系统评估患者血糖谱，以便了解患者的血糖波动模式。常用“强化SMBG”方案，有“7/5点法”,即在1～3天内每天进行3餐前后血糖（“5点法”：空腹、早餐后、午餐后、晚餐前后血糖）检测来产生; 也可通过“交叉法”检测,即1周当中 ,每天选择不同的时间测试血糖 ,例如第1天测试早餐前后血糖 ,第2天测试午餐前后血糖 ,第 3天测试晚餐前后血糖 ,依此循环。出现低血糖时，还应注意监测餐前血糖和夜间血糖。以上情况外的糖尿病患者也可进行阶段性“强化SMBG方案”，即定期抽出1天测7个时间点血糖，了解血糖谱的情况。

   

 在充分了解血糖谱之后，病情稳定者应该重新考虑SMBG的频率和强度。非胰岛素治疗的2型糖尿病患者中，血糖的波动一般较小，如果患者有一半以上的血糖测试结果都落在目标范围内或经济原因或其他问题不能或不愿每天多次监测血糖 SMBG，可在医护人员指导下适当降低SMBG的频率。通常可减至每周检测2～3次餐前和餐后血糖；如果血糖控制良好而稳定， SMBG周期可进一步延长。最通常的做法是每天进行三次检测——空腹和最大一餐（通常为晚餐）的餐前/餐后血糖（每周2次，周一至周五中的一天和周末中的一天），这种做法已经被用于早期糖尿病教育计划并获得很好的效果。空腹血糖掌握血糖趋势，监测一周中和周末的餐前/餐后（最大一餐）血糖，然后改变饮食和运动以达到最佳效果。之后改为监测其他餐次餐前/餐后血糖并使其达标。而睡前和早晨空腹SMBG可用来发现和评估空腹高血糖，午餐前和晚餐前SMBG可用来发现无症状低血糖。MBG不是频次越多越好，德国杜塞尔多夫Scherbaum等的研究表明,非胰岛素治疗的2型糖尿病患者每周进行1次与4次SMBG相比一样能有效控制血糖。而对于血糖波动较大者应增加监测频率，每天需要监测1～2次血糖。

   

 特殊情况如近期常出现低血糖, 要注意监测餐前血糖和夜间血糖运动前后和饮酒之后或驾车外出前应增加血糖监测的频率，必要时在一天的不同时段测4～6次血糖，了解一天24h中血糖的变化规律。

   

 目前我国血糖监测的现状仍旧不容乐观，虽然在意识已有极大的提高，但在数量上仍只是香港的十分之一，美国的百分之一。戴霞等调查糖尿病患者自我血糖监测情况结果显示:患者监测频率低，每天 1 次仅占 16. 67 %，欠合理、不定期监测占 33. 33 % 。提高医者对SMBG的认识水平，是解决目前糖尿病监测管理薄弱环节的重要途径之一；另外建议国家卫生行政部门加大投入力度，减轻患者监测的经济负担。

 

 

作者：沈洁，主任医师、教授，南方医科大学第三附属医院内分泌科

来源：好大夫在线