“我在糖尿病治疗领域已经20年了，如果问我对糖尿病治疗进展有什么体会，我会非常感慨--与时俱进，因人制宜，追本溯源，大处着眼，防胜于治始终是我们在行医过程中需要随时注意的。

 与时俱进：我们刚入行时，基本的降糖药有双胍类，磺脲类和胰岛素。二十年来，降糖药方面也演绎着你方唱罢我登场，各领风骚若干年的经典。长青树是二甲双胍，它在糖尿病治疗领域从增敏剂的地位上升到诊断后的一线用药。这一考虑是因为二甲双胍的降糖外作用，包括体重控制，对血压和血脂控制有益，对心脑血管事件的减少作用以及对肿瘤生长的可能抑制作用等。新一代的DPPIV抑制剂正在使2型糖尿病对胰岛素使用的依赖性下降。以往在二甲双胍和璜脲类使用后，一些患者在治疗10年后往往要使用胰岛素（一般建议与二甲双胍合用），但使用胰岛素后的一个主要问题是体重增加，低血糖的发生增加，乃至原有血压有所升高，如强行降低血糖以“达标”，则可能欲速则不达，反而有增加心脑血管事件的风险。目前已有的TZD类（代表药物有罗格列酮和吡格列酮），DPPIV抑制剂和正在研发中的几类药物都从某种意义上可以解决这一困境。所以我们在给患者处方药物时，更注重药物的合理搭配，而不是单打一地用药，也就是我们常说的一种药加量，不如两种药联用。

 因人制宜：常常见到患者们互相征询别人用什么药好，自己也要求开什么药。其实我们在看病时为患者选药常常需要问这样一些问题，比如患病时间，以往最高体重，是否合并有高血脂和高血压，是否合并心脑血管疾病，是否合并脂肪肝，曾用药物及治疗效果，如使用胰岛素的患者需要了解他们使用胰岛素的原因，曾用的剂量及效果，家族中直系及旁系中糖尿病、高血压、高血脂及心脑血管病、肿瘤病的患病史，最近用药治疗的效果，有无低血糖，有无胸闷、头晕及手足发麻等征象等，即因人、因时、因地的三因治疗。其中我们最重视的一点就是因人制宜，每当面对一个新患者时都要力图找出他们与其他糖尿病患者的不同之处和相似之处，这样既可以借鉴又可以更有针对性地治疗。现在西医也非常强调三高控制的个体化概念，其实医学就是服务于人的，理论再高深也必须能帮助一个个患者改善症状和预后，当然要因人制宜。这就要求医生既见树木，又见森林。

追本溯源：就是指从患者的病情和症状出发，根据自己对疾病发展的理解和既往经验，评估患者目前病症产生的病理基础（比如血管有无狭窄等）。另一方面也要参考患者的家族病症特点（如有无心脑血管病和肿瘤病病史等）

 大处着眼：这是指在诊疗中抓住当前急需解决和需要重点关注的问题，比如一位经常有心绞痛的糖尿病患者，对他来说，主要矛盾是迅速缓解心肌缺血情况，找到缺血部位予以相应处理（介入或搭桥）。同时要仔细梳理糖尿病治疗中对现有情况不利的治疗，尽量减少低血糖的发生，甚至故意放宽血糖要求，以达到协助治疗的效果。有些患者饮食控制过度，对现有病症也有很大影响，因此要及时发现问题，并力争迅速解决。

 防胜于治：在糖尿病治疗中，目前的治疗观念已远远超越降糖本身。常常见到有些患者一旦发现有血管病变，就马上检讨自己血糖控制欠佳。其实没有血糖问题的人也会得心脑血管病，这甚至可以与血糖无关。因此对于糖尿病并发症的血管病变，一定要充分考虑三高，还要力争三高的治疗应协调一致，最忌顾此失彼。比如在为患者选药时，可以选择3-4种药（都可以达到相当的血糖控制），选哪种好并不一定只考虑哪个能在短时间内降糖。主要需考虑长远来讲对患者的体重、血糖稳定性（应减少波动），心血管方面有好的作用，同时风险最小。有些方面，比如患者血管已有斑块，即使并没有达到管腔的50%，也要使用抑制动脉硬化的药物（比如他汀类等）和抗血小板凝聚的药物，这样可以在长期使用的基础上达到对血管病变的长期控制和预防作用。这是一种管家式用药法，而不是补救式治疗。但是对于长期使用他汀类和阿司匹林等药物，有些患者表现出不理解，不肯用或不肯持续用药。这是大家对糖尿病的血管并发症还不够理解，另外对药物的安全性还有疑问。其实建议大家不妨用下去观察一下，有好处没坏处的事情当然值得做。

 糖尿病是一种以血糖升高为表现的疾病簇，人们容易只看到血糖高一点，而忽视其它相伴的威胁生命的病症。因此理解医生用药的考虑，积极配合进行三高的综合治疗是人们从糖尿病这种慢性病中崛起，追求长寿和快乐人生的基石。记得张也原唱的一首歌名为《走进新时代》，作为糖尿病患者的人们，作为治疗者的医生们啊，你们的思想和观念是否已经走进了糖尿病治疗的新时代了呢？”

作者：李文慧，副主任医师，副教授，北京协和医院，内分泌科

来源：好大夫在线