在美国 443 名肾脏专科医生的调查中，60% 的医生表示会给予伴糖尿病的 CKD 患者较早的肾脏替代治疗。我国情况也基本相同。那么伴糖尿病的 CKD 患者真的需要较早开始肾脏替代治疗吗？近期发表在 NDT 杂志的这篇系统综述给了我们一些提示。

本综述筛选了 340 篇文章，最终入选了 11 篇，其中 4 篇为前瞻性研究，7 篇为回顾性研究。发表时间为 1999 年~2014 年。单研究入选人数 100 人~896546 人，糖尿病患者比例 34%~100%。主要入选研究结果如下：

Kazmi 等研究显示开始透析时 eGFR 每升高 1mL/min/1.73 m2 导致患者随之的死亡率增加；并且低危透析患者（无糖尿病，无心衰及无冠心病）的全因死亡风险也随开始透析时 eGFR 的增加而增加。

Lassalle 等的研究显示开始透析时较高的 eGFR 导致透析相关死亡增加。

Wright 等的研究是目前为止入选患者数量最多的研究（896546 人），结果也显示较高的透析开始 eGFR 与透析相关死亡增加相关。此结果在伴或不伴糖尿病的患者群中无差异。

Clark 等的研究显示较早的开始血液透析（eGFR>10.5 mL/min/1.73 m2 ）导致患者死亡率增加 18%。

Jain 等研究显示较早开始的腹膜透析（eGFR>10.5 mL/min/1.73 m2 ）和中期开始的腹膜透析（eGFR：7.5-10.5 mL/min/1.73 m2 ）与晚期开始的腹膜透析（eGFR<7.5 mL/min/1.73 m2 ）相比，患者死亡率无明显差异。

IDEAL 研究纳入了 eGFR10-15 mL/min/1.73 m2 的患者，研究显示透析开始的早晚对患者死亡率无明显影响；研究中提出患者尿毒症症状才是决定患者透析开始时机的决定因素。

Harris 等对 IDEAL 研究中透析患者生活质量和医疗花费进行分析。结果显示患者生活质量与透析开始早晚无明显相关，较早开始透析患者伴随较高的医疗花费。 

此综述共入选 581445 名糖尿病透析患者。其中 6 个研究显示较低 eGFR 开始的透析与患者较高的生存率相关；1 个研究显示患者生存率与透析开始早晚无关；2 个研究显示较早开始透析与较高患者生存率相关；IDEAL 研究显示糖尿病患者透析开始早晚与生存率无关。

透析可以帮助 CKD 患者排出体内毒素，改善尿毒症症状，同时也伴随一些风险。例如：血液透析导致的血液动力学不稳定、抗凝副作用、心脏的低灌注及残肾功能的丧失等；腹膜透析导致的腹膜炎及腹膜损伤等；同时透析导致的患者生活质量降低。以上这些因素都可能导致患者死亡率增加。所以，CKD 患者，特别是伴糖尿病的 CKD 患者开始透析的时机非常重要。

IDEAL 研究提出患者尿毒症症状才是决定患者透析开始时机的决定因素。

由于目前尚没有大规模、高质量的糖尿病 CKD 患者透析开始时机的研究，导致此系统综述存在一些局限。但是，目前已有的相关研究结果多数不支持给予糖尿病 CKD 患者较早的肾脏替代治疗。

作者认为目前对于伴糖尿病的 CKD 患者透析开始时机的选择应综合考虑患者尿毒症症状、糖尿病并发症、生活质量以及患者主观意愿等多方面因素，而不是单纯由 eGFR 决定。

作者：赵良斌助教 成都中医药大学附属医院 肾病内科住院医师 

来源：好大夫在线